Dr. Federico Tobar: Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas

El Dr. Federico Tobar es Coordinador de la Maestría en Administración de Servicios de Salud (UBA-Fundación Sanatorio Guemes). Investigador del CIPPEC

¿Qué son ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS?

Un conjunto limitado de enfermedades, muchas de ellos de baja prevalencia y que demandan un volumen creciente de recursos. Se les denomina enfermedades catastróficas, no por su peso relativo sobre la carga de enfermedad sino por su impacto económico. Su impacto financiero sobre quienes las padecen y sobre quienes las financian, es muy alto.



¿Qué es un SEGURO Nacional de Enfermedades Catastróficas?

Es un sistema solidario cuya misión será consolidar el derecho universal a los cuidados adecuados frente a las enfermedades catastróficas. Todas y todos los argentinos que padezcan estas enfermedades recibirán la asistencia y tratamiento acordes al estadio de la misma, de forma independiente a su nivel de ingreso y lugar de residencia. Para alcanzar su misión el seguro dispone de autonomía, de fondos estables y administra riesgos.



¿POR QUÉ? ¿Por qué un SEGURO?

Un seguro es un mecanismo que permite reducir incertidumbres transfiriendo el riesgo de ocurrencia de un hecho fortuito (siniestro) a un tercero que por ello recibe un pago adelantado. La sostenibilidad del seguro tiene como requisito el reunir un conjunto de asegurados cuyos riesgos individuales se consolidan en un conjunto o pool de riesgo.

Cuanto más grande el pool de riesgo más sostenible, es decir más “seguro” resulta el seguro. A mayor población cubierta, menor incidencia y mayor costo de las prestaciones involucradas, mejor resultará el funcionamiento de los seguros de salud como mecanismos de protección social frente a la adversidad económica que generan los eventos de enfermedad.



¿Por qué el seguro debe ser NACIONAL?

Las enfermedades catastróficas configuran una encrucijada porque, de no implementarse respuestas adecuadas, generarán nuevas ineficiencias e inequidades ya que por una parte, los recursos financieros disponibles para salud podrían resultar asignados a gastos poco efectivos y por otra, el impacto financiero que las mismas implican para quienes la padecen, podrían excluir al paciente del tratamiento adecuado.



¿Por qué hay que crearlo?

Hay al menos seis motivos:

1) Porque constituye un derecho humano.

En tanto se integre como parte al derecho a la salud, la respuesta frente a las enfermedades catastróficas debe ser homogénea en calidad y oportunidad para todos los argentinos. Esto demanda respuestas institucionales estables y transparentes superando todas las diferencias entre lugar de residencia, condición económica y sistema de cobertura médica.

2) Por que combate la pobreza.

Son enfermedades que las padecen tanto los ricos como los pobres pero para los últimos su impacto económico es mayor. En el mundo cada año 150 millones de personas padecen los efectos catastróficos de la enfermedad. De ellos 100 millones caen por debajo de la línea de pobreza y 90 viven en países en desarrollo. Sólo en Argentina se ha estimado que el 6% de los hogares (esto es unas 2,4 millones de personas) tienen gastos en salud que superan el 35% de sus ingresos. Por lo tanto, un seguro que garantice respuesta igualitaria frente a los riesgos de salud más caros, reduciría el gasto de bolsillo, redistribuiría ingresos y contribuiría a reducir la pobreza.

3) Porque reduce las brechas en el acceso a bienes y servicios de salud.

El sistema de salud Argentino es muy fragmentado. De cada 10 argentinos 4 solo acceden a los servicios públicos de salud, otros 4 tienen cobertura de obras sociales nacionales (OSN), 1 de obras sociales provinciales (OSP) y otro de empresas de medicina prepaga. El Programa Médico

Obligatorio (PMO), que define el elenco de prestaciones a ser cubiertos rige sobre Obras sociales nacionales y prepagas, es decir involucra solo a la mitad de los argentinos. Pero además, la respuesta ante los riesgos catastróficos no es definida con precisión dentro del PMO. La Administración de Programas Especiales (APE) que en 2009 destinó $571,8 millones para subsidiar gastos catastróficos en OSN, lo hace por vía de excepción. En conclusión, las formas de cobertura y financiación son muy heterogéneas y generan grandes desigualdades entre los argentinos.

4) Porque es más eficiente

Las respuestas individuales resultan menos eficientes que las colectivas. Por eso es imprescindible generar un adecuado pool de riesgos para el aseguramiento y cobertura. Un seguro es un mecanismo que permite reducir incertidumbres transfiriendo el riesgo de ocurrencia de un hecho fortuito (siniestro) a un tercero que por ello recibe un pago adelantado.

La sostenibilidad del seguro tiene como requisito el reunir un conjunto de asegurados cuyos riesgos individuales se consolidan en un conjunto o pool de riesgo. Cuanto más grande el pool de riesgo más sostenible, es decir más “seguro” resulta el seguro. La eficiencia de un seguro para reducir la incertidumbre de un determinado gasto es función de la cantidad de personas aseguradas.

5) Porque el Estado debe garantizar que los tratamientos sean seguros y efectivos.

El gasto en salud aumenta de forma sostenida en Argentina y el mundo. Dentro de esa expansión un décimo responde a la incorporación de más personas (cobertura horizontal) y 9 décimos a la incorporación de nuevas prestaciones (cobertura vertical). En general esta última no resulta de una decisión sanitaria del Estado sino que es definida por dictámenes judiciales.

6) Porque en el ámbito del Mercosur se está avanzando en la construcción de protecciones sociales universales frente a enfermedades catastróficas.

Y si no hay respuesta pública en Argentina pueden crearse nuevas asimetrías regionales, ya que sería el único país rezagado.

Uruguay dispone del Fondo Nacional de Recursos que brinda Cobertura Universal frente a las patologías catastróficas y un elenco de prestaciones vinculadas a las mismas han sido excluidas del PIAS, la canasta básica de prestaciones que deben brindar las entidades aseguradoras y responsables por la prestación integral de salud. En Brasil se creó una Comisión de Evaluación de Tecnología Sanitaria (CITEC) que define la incorporación de nuevas tecnologías y regula su cobertura por el Sistema Único de Salud y por los seguros privados. Algunas patologías como

HIV/SIDA, Insuficiencia Renal Crónica, Transplantes y los tratamientos con medicamentos de alto costo, son financiados por el Ministerio de Salud a nivel central para todos los ciudadanos.

En Paraguay se ha presentado al Congreso un proyecto de Ley para creación de un Seguro de Enfermedades Catastróficas que uniformice la cobertura para los beneficiarios del sector público y del Instituto de Previsión Social y ya se está avanzando en la definición de un listado único de medicamentos así como en compras conjuntas. También en Chile el Aseguramiento Universal de Garantías Explícitas (AUGE) seleccionó 56 patologías, la mayoría catastróficas, protocolizó su diagnóstico y tratamiento, dispuso fondos para eliminar los copagos y lograr la gratuidad de los sectores de menores ingresos e implementa mecanismos de control. Las Garantías Explícitas permiten que todos los ciudadanos tengan la misma respuesta frente a estas patologías independientemente de su condición de actividad, lugar de residencia y sistema de cobertura médica.



¿CÓMO?

¿Cómo se organiza el Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas?

Como un Ente Público No Estatal, administrado de forma autárquica por una estructura

profesional estable y presidido por una Junta integrada por siete miembros: Un representante del Ministerio de Salud de la Nación (quien la preside), Un representante del Consejo Federal de Salud, un representante de las Obras Sociales Nacionales, un representante de las Obras Sociales

Provinciales, un representante de las Empresas de Medicina Prepaga, un representante de los Prestadores privados y un representante de los Usuarios. Los miembros de la Junta directiva serán nombrados por el Congreso Nacional, su mandato será de cuatro años y no se corresponderá íntegramente con los mandatos de la presidencia del Poder Ejecutivo Nacional.



¿Cómo se financia el Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas?

El Seguro conformará un fondo fiduciario integrado por aportes sobre una base capitada homogénea proveniente de diferentes fuentes:

a) Tesoro Nacional, para sustentar la cobertura de los beneficiarios cautivos del subsector público,

b) Obras Sociales Nacionales (incluyendo el INSJJP), que será debitada del Fondo de Redistribución y del actual presupuesto de la APE,

c) aportes de los tesoros provinciales para brindar cobertura a los beneficiarios de las OPS,

d) aportes de las empresas de medicina prepaga, sobre la base de su nómina de beneficiarios.

Esto permitirá generar un padrón único de beneficiarios de salud que identificará quién es el financiador de cada ciudadana y ciudadano argentino.



¿Cómo administra los riesgos el Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas?

Hay cinco hipótesis de intervención que permitirán al seguro lograr una respuesta adecuada:

1) Generando Economías de escala

El seguro se constituirá en el único comprador (monopsonio) de un conjunto de prestaciones de servicios, pero fundamentalmente de bienes tecnológicos. Las tres cuartas partes de los gastos catastróficos son en medicamentos (en su mayoría biotecnológicos).

Las compras se realizarán por Licitación Pública esto permitirá obtener importantes economías sobre los gastos actuales

2) Protocolizando tratamientos.

Entre los mayores desafíos actuales para la salud pública se destaca el control de la variabilidad en la práctica clínica. Esta involucra la posibilidad de que se brinden diferentes tratamientos para un mismo problema de salud y se asocia potencialmente a dos riesgos: la sub-prestación y la sobreprestación.

Ambas pueden generar complicaciones y encarecer el tratamiento. Por tal motivo, el seguro partirá de estandarizar el manejo de estas enfermedades, normatizando su diagnóstico y tratamiento. Cabe destacar que no se trata de un problema exclusivo de las enfermedades catastróficas, pero por el costo que involucra la atención de estas, las consecuencias económicas de la variabilidad de la práctica clínica, así como de la demanda inducida por los prestadores, son mucho mayores. Por eso el Seguro dispondrá de una comisión de efectividad clínica que evaluará la inclusión de tecnologías y diseñará y validará protocolos de atención a partir de la medicina basada en la evidencia. El propósito es desplegar líneas de cuidados como una función de producción para cada una de las enfermedades catastróficas incorporadas incluyendo criterios para la utilización de determinado medicamento y/o tecnología. Estas recomendaciones deberán tener carácter normativo y en caso de ser requerido, se evaluará individualmente el caso para determinar la necesidad de un tratamiento no contemplado inicialmente. Además, la estandarización

de tratamientos redundará en una disminución de los requerimientos de cobertura por vía judicial.

3) Acreditando prestadores

Para programar y controlar la implementación de líneas de cuidados el seguro dispondrá de tres instrumentos centrales:

a) un Padrón Único de de Beneficiarios,

b) Protocolos de atención detallados para cada patología; y a estos se agrega un esquema de acreditación de servicios racional y adecuado a las necesidades de la población objetivo. Por lo tanto, las prestaciones médicas, así como la dispensación de medicamentos serán brindadas desde centros acreditados.

Como consecuencia de este conjunto de medidas complementarias se lograrían tres conquistas relevantes para la respuesta social frente a enfermedades catastróficas. En primer lugar, se incorporarían herramientas para controlar el gasto. En segundo lugar, se incorporarían herramientas para controlar la variabilidad de la práctica clínica. En tercer lugar, como consecuencia de las anteriores, la población cubierta tendría acceso igualitario a prestaciones de calidad y efectividad homogénea y controlada.

4) Gradualidad

El seguro expandirá la cobertura vertical de forma progresiva buscando incorporar protecciones pero al mismo tiempo controlar los costos como para garantizar la sostenibilidad financiera. A medida que la cobertura vertical se expande, las prestaciones involucradas serán excluidas del Programa Médico Obligatorio (PMO), puesto que se habrá conquistado la implantación de líneas de cuidados homogéneos y universales a través del seguro. Se prevé la incorporación escalonada de las patologías cubiertas para privilegiar la gobernanza del seguro y cuidar su solvencia.

Una primera fase incluiría solo a las enfermedades de menos prevalencia y mayor costo (Fibrosis Quística, Enfermedad de Gaucher, Enfermedad de Fabry, Enfermedad de Pompe, Enfermedad de Crohn, Tratamiento con Hormona de Crecimiento, Insuficiencia Renal Crónica, Tratamiento Inmunosupresor post trasplante). En una segunda fase se agregarían HIV/SIDA y Hemofilia. Luego se incorporarían otras como: Esclerosis Múltiple, Mieloma Múltiple, Tumores del Sistema Nervioso Central, Hepatitis C , Leucemias y GIST, Cáncer de mama, Cáncer de Riñón y Cáncer Colo-Rectal.

Fuente: consultor de salud