Uso racional de Medicamentos
Es sabido por las personas que habitualmente trabajan con medicamentos (en la elaboración, prescripción, comercialización, y dispensa) o que se encargan de estudiarlos en sus distintos aspectos, que estos tienen un doble potencial que se puede materializar tanto en significativos beneficios para la salud personal y social como en graves perjuicios para el estado de salud y la vida de las personas, dependiendo del grado de racionalidad en el uso que se les da a estos.
El uso racional de medicamentos y su contrapartida el uso irracional abarcan aspectos relacionados con el registro, producción, comercialización, distribución, prescripción, dispensación y consumo. Los actores responsables van desde las autoridades sanitarias, pasando por laboratorios, universidades, médicos y farmacéuticos; hasta los consumidores finales de los fármacos.
Por las pretensiones limitadas de este trabajo que se restringe a la gestión de medicamentos en la seguridad social solo se profundizará sobre problemas asociados a la prescripción, dispensación, y consumo, desarrollando las herramientas útiles y dejando de lado los problemas e intereses condicionantes de la oferta de medicamentos por parte de las empresas farmacológicas productoras que plantean una coyuntura particular.
Se puede partir estableciendo lo que la Organización Mundial de la Salud considera como uso racional:
“la situación mediante la cual los pacientes reciben medicamentos apropiados a sus necesidades clínicas, en la dosis requerida, por el periodo de tiempo adecuado y a un costo accesible”.
Como se puede percibir este concepto va mas allá de la utilización del medicamento de manera tal que permita cumplir un determinado presupuesto, ya que implica valores éticos ligados a la equidad y el acceso, que es lo que diferencia el concepto de uso racional y del de uso racionado.
Otro documento de la OMS, el de septiembre de 2002 denominado “promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales”, establece como necesario supervisar regularmente el recetado, la dispensación y el uso por los paciente de los medicamentos; identificando distintos tipos, volúmenes y motivos de uso irracional.
En lo concerniente a los distintos tipos de uso irracional que se le da habitualmente a los medicamentos se pueden identificar: consumo innecesario, prescripción inadecuada, incumplimiento de tratamientos, polimedicación, ausencias de monitoreo del uso, automedicación irresponsable y autoprescripción.
Los profesionales presriptores para promover el uso racional de los medicamentos deben realizar la prescripción del medicamento disponible más efectivo, seguro y a un costo razonable para el paciente y el sistema de salud.
En Argentina, Para la prescripción de medicamentos por parte de médicos y odontólogos autorizados, se los obliga a partir del año 2002, mediante ley 25649, a recetar medicamentos por su denominación común internacional o nombre genérico.
Un factor importante que entra en juego en el punto prescriptivo con gran relevancia es la calidad en la formación de los profesionales sobre el conocimiento de los aspectos científicos de los medicamentos. Es precisamente por ello que las universidades encargadas de la formación de médicos adquieren una gran responsabilidad y deben implantar un conocimiento profundo en los futuros profesionales sobre los distintos aspectos vinculados a los fármacos y como premisa fundamental inculcar con fuerza los nombres genéricos de las distintas drogas.
Para poder hablar de un efectiva prescripción racional, el profesional en la consulta medica debe realizar un diagnostico certero o al menos probable, teniendo un conocimiento de la enfermedad, evaluando beneficios y perjuicio que podría producir determinado principio activo a corto y largo plazo en el paciente, escribiendo de manera legible la prescripción e informando al paciente sobre los objetivos del tratamiento, beneficios y riesgos, como debe administrar o ingerir el medicamento, y sobre como debe actuar ante eventuales efectos adversos. El medico además debe estar atento al seguimiento de los síntomas de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
Desde el punto de vista de la seguridad social, sus instituciones cuentan con la posibilidad de monitorear la prescripción mediante diferentes Indicadores destinados a determinar distintos problemas en la prescripción entre los que se pueden enumerar:
medicinas por consulta,
porcentaje de medicamentos recetados solo por nombre genérico,
porcentajes de consultas donde se prescribieron antibióticos,
porcentaje de medicamentos recetados del listado de medicamentos esenciales.
Es importante que las instituciones sigan de cerca la evolución de estos y otros indicadores, creando lazos con otras obras sociales para compartir información y comparar resultados.
También las obras sociales pueden ejercer cierto control activo sobre la prescripción mediante la implementación de consultorios externos propios, ya que de esta manera los profesionales contratados en forma directa por la institución pueden realizar recetas con el conocimiento de las conveniencias económicas tanto para la entidad como para el afiliado.
En cuanto a la responsabilidad del paciente para contribuir al uso racional, esta se circunscribe a utilizar correctamente los medicamentos que le fueron prescriptos en base al problema de salud que le haya sido correctamente diagnosticado y comunicarle al medico como evoluciona su sintomatología o la aparición de eventuales efectos indeseables.
El consumo innecesario de los medicamentos por parte de las personas produce además de pérdidas económicas para entidades financiadoras y economías domesticas, una importante cantidad de enfermedades y muertes, siendo de esta manera muy frecuente poder leer en distintas bibliografías frases del tipo “los medicamentos son venenos que utilizados en dosis adecuadas pueden llegar a curar”.
El consumo elevado de medicamentos tiene dos aspectos diferentes uno es el sobreconsumo por parte del paciente y el otro la sobreprescripcion por parte de los profesionales.
Es importante que las obras sociales realicen un monitoreo del consumo de medicamentos de sus afiliados mediante acciones de auditoria destinadas a reconocer los afiliados mas consumidores y relacionarlos con afecciones y diagnósticos.
En caso de detectar consumo elevado, el área de auditoria médica puede solicitar a los afiliados una historia clínica que justifique la indicación de medicamentos o contactarse con los médicos prescriptores, y de ser posible buscar alternativas con mejor relación costo-efectividad. Además mediante un monitoreo de consultas medicas e indicadores de consumo de medicamentos se puede colaborar con la detección de situaciones irregulares e implementar los mecanismos necesarios para evitarlas.
La implementación de la herramienta de copagos o coseguros en los diferentes convenios celebrados por la seguridad social permite colaborar con un doble objetivo:
· Financiación del medicamento: una parte de la financiación del medicamento tiene relación directa con el consumo individual, ya que el beneficiario para adquirir determinado medicamento debe desembolsar en la farmacia un estipulado porcentaje del valor del medicamento o un monto fijo.
· Desalentar la sobreutilización y fomentar el uso racional: ese valor a desembolsar en el momento de la adquisición en la farmacia provoca un condicionamiento económico en el afiliado para el sobreconsumo, es decir el paciente debe conocer que al excederse en la adquisición de determinado medicamento con respecto a lo que sería un consumo adecuado, aparte de repercutir negativamente en su salud, produce además un menoscabo en su economía particular. Vale destacar como regla general que para la fijación de montos o porcentajes de copagos debe favorecerse el control de la sobreutilizacion, sin transformarse en una barrera de acceso económico.
Otro tipo de uso irracional de medicamentos es el abandono de medicación, siendo muy importante, desde lo institucional, ocuparse de conocer causas de estos incumplimientos o falta de adhesiones de tratamientos farmacológicos, sobre todo los crónicos.
Además de llevar a cabo programas para aumentar el grado de cumplimiento de estos tratamientos, se deben identificar cuales son las principales barreras, informando y educando a los beneficiarios sobre la necesidad de que tomen un grado de responsabilidad con respecto al cuidado de su propia salud no interrumpiendo los tratamientos que les fueron indicados. De esta manera además de optimizar el cumplimiento de tratamientos se incrementa la satisfacción de los beneficiarios, quienes perciben interés institucional.
Desde el punto de vista de la calidad/seguridad, la farmacovigilancia es la evaluación del uso y efectos adversos de los medicamentos que se comercializan por medio de la identificación y cuantificación de sus riesgos.
En Argentina el ANMAT cuenta con un Departamentos de farmacovigilancia que recibe notificaciones espontáneas de efectos adversos de los medicamentos que prescriben los profesionales de salud, constituyéndose una fuente de información para modificar advertencias de los medicamentos, precauciones, dosis, además de restringir o suspender la comercialización de algún producto.
Los datos pueden ser remitidos a la ANMAT por notificadores periféricos (hospitales o cátedras de farmacología), notificaciones espontáneas (profesionales que detectan efectos adversos) y usuarios de medicamentos. Siendo en estos últimos donde deben enfocar las obras sociales esfuerzos, concienciando a sus afiliados de que informen al ente encargado ante la sospecha de falta de eficacia, alteraciones, u otras dificultades en el consumo de medicamentos.
La polimedicación, que es la administración de varios medicamentos en forma simultánea, también resulta una problemática en asenso que tiene como grupo más riesgoso a los pacientes de edad más avanzada ya que es el grupo con más prevalencia de enfermedades del tipo crónica, las que se controlan con medicamentos específicos. Por ejemplo una persona mayor que tenga hipertensión arterial, colesterol elevado, diabetes, un proceso artrítico y alguna falla cardiaca, recibe al menos una droga por cada patología.
Cuando hay polimedicación aumentan los riesgos de interacción peligrosa. Así “Los investigadores alertan acerca del riesgo de las interacciones entre los medicamentos, el cual se incrementa cuando se toman más de cinco fármacos diarios. Estadísticamente, el riesgo potencial de interacción entre los medicamentos crece geométricamente al agregar cada pastilla. Así, en los pacientes que toman dos fármacos el riesgo potencial de interacción es del 6%, pero el porcentaje se eleva al 50% en quienes toman más de cinco”[1]. También la cultura del consumo aparece asociada a la polimedicación con la creencia de que existe un producto para cada situación patológica.
Es importante diferenciar entre automedicación y autoprecripción, refiriéndose la primera al uso sin prescripción medica de medicamentos de venta libre u OTC, mientras que el segundo termino queda restringido a la adquisición, sin prescripción medica, de medicamentos de venta bajo receta o éticos. Los medicamentos de venta libre están compuestos por principios activos conocidos por su efectividad y baja toxicidad para el organismo; y por ello no representan un riego mayor para el usuario.
Las consecuencias de la autoprecripción pueden ser retrasar diagnostico, enmascarar la enfermedad, prolongar o agravar enfermedad, incrementar riesgo de reacciones adversas, fomentar la dependencia, contribuir al fenómeno de resistencia a medicamentos, entre otras. Hay algunos grupos de medicamentos (Antibióticos, Analgésicos, antinflamatorios) que requieren mayor atención por ser los que comúnmente algunas personas consumen indiscriminadamente. En este aspecto, es importante realizar institucionalmente programas dirigidos a los afiliados para promover el uso informado de medicamentos de venta libre y evitar la autoprescripción.
En lo que respecta a la dispensa, el farmacéutico para enmarcarse dentro del uso racional de medicamentos debe lograr durante la dispensación que el paciente conozca las propiedades beneficiosas y los riesgos de los medicamentos prescriptos, y además debe contribuir a la educación del paciente acerca del riesgo potencial de tomar fármacos sin prescripción medica; en nuestro país la ley 25649 de prescripción por el nombre genérico puntualiza que el profesional farmacéutico debe informar al consumidor las distintas marcas comerciales que contengan el mismo principio activo, con la misma cantidad de unidades, forma farmacéutica, concentración y los diferentes precios de estos productos para que este pueda elegir por una de las distintas opciones.
Relación de agencia
Durante el acto de la prescripción se produce un vinculo estrecho entre el profesional medico y el paciente donde este ultimo delega en el primero la facultad de tomar una decisión medica por el, como es la elección de algún tratamiento que puede incluir medicación o no, en virtud de su mayor conocimiento científico en la materia.
De esta manera los pacientes deben confiar en el medico debido a que cuentan con información insuficiente(asimetría de información), produciéndose una demanda inducida, ya que el consumidor que demanda el medicamento lo hace promovido por la indicación del medico.
En definitiva se produce una situación donde quien elije no paga ni consume el medicamento. La prescripción por nombre genérico le permite al paciente la elección del producto comercial que mas le convenga dentro de la misma droga o principio activo recetado.
Asimetría de información
En principio hay que mencionar que la mayor parte de información sobre las eventuales características riesgosas o beneficiosas de cada producto puesto en el mercado es ostentada por la industria que los produce.
Existe además una doble asimetría, desprendida de la relación de agencia ya vista, que se manifiesta en las relaciones productores- prescriptores y prescriptores- consumidores.
En cuanto a la relación existente entre laboratorios productores y profesionales prescriptores, se puede decir que los primeros colocan en el mercado una gran cantidad de productos con diferentes nombres comerciales dificultando que los médicos puedan llegar a estar adecuadamente familiarizados con las distintas características de los mismos, incluido su precio.
Adicionalmente el laboratorio tiene mayor información en relación a eficacia, calidad y seguridad de los medicamentos que produce, invirtiendo grandes cantidades de dinero en marketing y publicidad dirigida a los médicos con el objetivo de posicionamiento de determinada marca en el mercado.
Entre los medios elegidos por los laboratorios para influir o condicionar de alguna manera la prescripción habitualmente se encuentran: el otorgamiento de la muestra gratis, el financiamiento para congresos, publicaciones y otros tipos de estímulos.
Haciendo foco en esta relación ciertamente conflictiva, la resolución 627/2007 del Ministerio de salud de la Nación aprueba “las buenas practicas de promoción de medicamentos de venta bajo receta”, que regulan sobre estos aspectos en particular y otros que hacen a la relación publicitaria-comercial de laboratorios prescriptores con profesionales encargados de la prescripción (médicos y odontólogos) y de la dispensa (farmacéuticos) de medicamentos.
Para evidenciar sucintamente el objetivo filosófico que persigue esta resolución se puede recurrir al artículo 3 inciso c de la misma que expresa que “la promoción de los medicamentos deberá favorecer en cualquier caso el uso racional, presentándolos en forma objetiva dentro del marco de sus propiedades farmacológicas, acción terapéutica e indicaciones aprobadas”[2]. En cuanto al alcance de incumbencia de la misma incluye: la visita con fines de promoción por parte de los visitadores médicos a los profesionales autorizados para la prescripción, el suministro de muestras gratis, el patrocinio a profesionales a reuniones promociónales y a congresos científicos, la incitación mediante el ofrecimiento cualquier ventaja monetaria para la prescripción o dispensa, y la promoción o comercialización de medicamentos mediante el uso de Internet.
Desde el posicionamiento de los prescriptores, estos cuentan como una herramienta para amortiguar las diferencia de información existente con el libro farmacopea Argentina que es un catálogo que elabora anualmente el ANMAT donde se exponen las drogas necesarias para el ejercicio de la medicina y farmacia.
Otras herramientas las constituyen las guías farmacológicas que tienen como ventaja poder contener información compilada sobre problemas clínicos frecuentes. La guía es una fuente de información orientada al uso racional de medicamentos mediante criterios de selección de principios activos y estrategias terapéuticas. Se caracterizan por tener un número limitado de medicamentos.
Existen planes de elaboración de estas guías, donde se incluyen criterios de selección de medicamentos, juicios de selección de estrategias terapéuticas, cantidad y calidad de la información que deben contener y establecimiento de prioridades. La elaboración de estas guías debe estar a cargo de un grupo interdisciplinario e independiente, revisada periódicamente y debe estar a disposición de todos los prescriptores de medicamentos, siendo imperioso algún apoyo institucional. Las obras sociales pueden consensuar estas guías con los profesionales prescriptores contratados y velar por su cumplimiento.
Por otra parte, el manual farmacéutico es un catalogo de productos donde se precisa el nombre de la droga, el nombre comercial, el laboratorio productor, el precio sugerido al publico, y las presentaciones posibles.
En la asimetría existente entre prescriptores y consumidores, son estos últimos los que están peor posicionados al no contar, además del conocimiento científico, con información de precios, variedad de productos o calidad y siendo ellos los que en ultima instancia pagan, al menos en forma parcial, por medicamentos no elegidos. Desde el punto de vista de las obras sociales y teniendo en cuenta que las relaciones asimétricas conformadas por laboratorios, presciptores, y dispensadores excede su campo de acción, estas deben concentrar sus esfuerzos y recursos en la educación e información de sus asegurados en materia de uso racional de los medicamentos.
Por otro lado, para analizar la información que les llega a los consumidores de medicamentos como parte de la promoción de los laboratorios productores, se debe distinguir claramente entre medicamentos de venta libre y medicamentos del mercado ético o de venta bajo receta.
Los laboratorios productores vuelcan distinto tipos de publicidades de sus productos de venta libre, que no poseen restricciones publicitarias, directamente sobre el público en general a través de los diferentes medios existentes como ser radio, TV, diario, revistas, publicaciones, etc. Además si bien existe la obligación legal de advertir la necesidad de consultar al medico, provoca un posible condicionamiento por parte del paciente al momento de la consulta medica al insistir sobre el pedido de aquel medicamento que es presentado con características de resultados casi mágicos, al mismo tiempo que la publicidad de estos productos provoca una diferencia con productos semejantes de otras marcas con precios que pueden llegar a ser mas convenientes. Para el otro grupo de medicamentos la ley 163463 en el inciso b del artículo 19 prohíbe expresamente toda forma de anuncio al público cuyo expendio solo ha sido autorizado bajo receta. La resolución ministerial del año 2007 antes citada también alude a esta circunstancia deponiendo que el material de promoción de medicamentos de venta bajo receta se debe limitar a profesionales facultados para la prescripción o dispensa y no accesible al público en general.
Las instituciones de la seguridad social para favorecer el uso racional de medicamentos deben comenzar con poseer un conocimiento cabal de la población cubierta desde el punto de vista epidemiológico y demográfico, realizar auditorias medicas con criterios de medicina basada en la evidencia, y consumar aportes concretos para alentar la figura de un paciente informado y comprometido con su salud.
Grado de conocimiento del afiliado sobre cobertura y uso racional de medicamentos
Como ya se ha expuesto, los esfuerzos de las obras sociales para favorecer el uso racional de medicamentos se deben concentrar fundamentalmente en la educación de sus afiliados y en el seguimiento de la relación de estos con el consumo de fármacos.
[1] http://www.latinsalud.com/articulos/00439.asp?ap=2. Datos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC).
[2] Inciso c Art. 3 resolución ministerio de salud numero 627/2007
Lic. Matías Ramiro Frias
No hay comentarios:
Publicar un comentario