Como ya es conocido, y desde sus mas de 60 años de historia, el subsector de la seguridad social en Argentina presenta en su interior, al igual que el sector salud en general, un profundo grado de fragmentación, caracterizándose principalmente por la heterogeneidad de las entidades que lo componen en distintos aspectos tales como la magnitud de población beneficiaria, ámbito geográfico de acción, cobertura brindada, regulación aplicable, recursos financieros disponibles por afiliado, organismos de control, entre otros aspectos.
Sintetizando con fines descriptivos se puede decir que éste importante subsector, basado en una filosofía solidaria y cuyo financiamiento depende estrechamente del empleo formal, mediante las contribuciones patronales, aportes personales y coseguros por consumos de afiliados (empleados y grupo familiar) está compuesto en la actualidad por:
• Las obras sociales del Sistema Nacional del Seguro de Salud, representadas por las obras sociales sindicales y las de personal de dirección, que están regidas por las leyes nacionales 23.660 y 23.661, siendo controladas y fiscalizadas por la Superintendencia de Servicios de Salud, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación.
Las casi 300 entidades incluidas en este grupo que brindan cobertura al presente a un total de 18 millones de personas (más del 45 % de la población del país) presentan diferencias entre ellas en cuanto a la magnitud de sus padrones de afiliados que oscilan entre algunas instituciones que apenas superan los 1500 afiliados y otras que casi duplican el millar.
La Superintendencia de Servicios de salud maneja el fondo solidario de redistribución conformado por un porcentaje (10 o 15) de los aportes y que tiene una doble finalidad: por un lado un subsidio automático para empleados de aportes inferiores al costo estimado del PMOE y por otro lado la cobertura de programas especiales para patologías de alta complejidad o de baja incidencia y alto costo.
Los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen la posibilidad de ejercer el derecho de opción de cambio una vez al año entre las Obras Sociales y Agentes pertenecientes al Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Cada Obra Social está obligada a brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (conjunto de prestaciones básicas garantizadas) y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión. Los afiliados pueden optar pagar por un plan superador al P.M.O.E. Además se pueden unificar aportes de cónyuges siempre que ambos posean una Obra Social Sindical o de Dirección.
El sistema, además, incorpora a los monotributistas autónomos y empleados de servicios domésticos como pequeños contribuyentes con características particulares que no se condicen con sus basamentos solidarios y conspiran con su viabilidad económica.
• También existen obras sociales provinciales (23 en total, una por cada provincia) que cuentan con legislación propia y con alto poder de formación de precios en las distintas jurisdicciones, para las demás instituciones dada la considerable magnitud de la población cubierta. Globalmente cubren una población cercana a los 6 millones de personas.
El financiamiento se conforma mediante aportes y contribuciones que varían significativamente según cada provincia, al igual que la cobertura ofrecida y los beneficiarios obligatorios. Las obras sociales provinciales mayormente no cuentan con normativas de cobertura.
• Por otra parte para los jubilados y pensionados nacionales existe El Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados más comúnmente conocido por la sigla PAMI (Programa de Atención Medica Integral) como ente público no estatal que cuanta con un padrón de 3,4 millones de afiliados conformándose en la obra social mas grande del país.
La financiación del instituto proviene de un 3 % del sueldo de activos en relación de dependencia, un 2% de contribución patronal, un 5% de los ingresos presuntos de autónomos, y un 2 % de aportes de los jubilados del régimen nacional de previsión social, además de aportes del tesoro nacional.
La afiliación es compulsiva y obligatoria, lo que indica que se produce en la practica una cautividad de afiliados. No integra el fondo solidario de redistribución.
Otra característica que lo define es el grupo etáreo predominante que constituye un pool de riesgo exaltado en referencia a otras obras sociales con otra conformación de padrón.
• Además coexisten otras entidades que también se diferencian desde el punto de vista de su regulación, magnitud poblacional, y estructura como son las Obras Sociales Universitarias, las del personal judicial, personal legislativo, de las fuerzas armadas y de seguridad.
Mayormente la seguridad social se centra en la prestación de servicios tercerizados en el sector privado, aunque en los últimos años está creciendo la capacidad instalada y los servicios propios ofrecidos por las instituciones.
Otra de las características particulares que tiene el sub sector es que se permite la doble cobertura para personas que por relación laboral propia o del cónyuge pueda realizar aportes a dos tipos de obras sociales diferentes. Por ejemplo una persona que tenga dependencia laboral con alguna administración publica provincial y además desempeñe tareas de docencia en determinada universidad nacional, se beneficia de la cobertura de dos instituciones de la seguridad social (obra social provincial y obra social de universidad nacional) ya que realiza aportes a ambas entidades.
Otra circunstancia que define el estado actual de las obras sociales es el crecimiento del sector privado en la captación de afiliados a través de las obras sociales actuando como financiadoras y socios directos.
Los desafíos actuales del subsector, entre otros, pasan por:
• Profesionalizar la gestión de cada entidad, procurando llevar adelante acciones que resulten el cumplimiento del objetivo final, en el marco de una visión institucional compartida.
• Organizar una estructura funcional y flexible, que sea capaz de captar las variaciones de la demanda tempranamente para poder realizar los ajustes pertinentes en la oferta prestacional de la institución.
• Realizar un manejo racional y eficiente de los recursos (financieros, Tecnológicos, físicos, y humanos) disponibles.
• Trabajar para lograr una mejor imagen institucional que permita, en los casos que es posible y deseable, poder captar afiliados, engrosando el padrón.
• Actualizar del programa médico obligatorio con un criterio de medicina basada en la evidencia, y costo – efectividad para el agregado de nuevas tecnologías diagnósticas o terapéuticas.
• Garantizar el acceso a medicamentos y procedimientos terapéuticos o quirúrgicos considerados esenciales, salvando los distintos tipos de barreras que puedan existir para los afiliados.
• Desjudicializar los conflictos resultantes entre instituciones y afiliados por prestaciones no cubiertas que concluyan cada vez con más frecuencia en litigios judiciales.
• Tener un conocimiento pormenorizado de la composición del padrón de afiliados (sexo, edad, distribución geográfica, patologías crónicas, composición socio-económica, etc.).
• Profundizar la atención primaria como estrategia, incorporando programas que contengan acciones orientadas a fomentar hábitos de vida saludable y prevengan enfermedades evitables y previsibles, disminuyendo índices de morbilidad y mortalidad por estas causas.
• Lograr una mayor integración con las demás instituciones y otros subsectores para evitar duplicaciones de recursos y coordinar tareas que beneficien los resultados en la salud de las personas.
• Amortiguar las diferencias existentes entre obras sociales ricas y obras sociales pobres y el grado de desarrollo por la diversidad geográfica.
• Optimizar las negociaciones de aranceles con los prestadores evitando las prácticas perjudiciales comunes de éstos como la sobreprestación, cobro de aranceles no autorizados a los afiliados (PLUS) o disminución de la calidad.
• Concienciar a la población sobre aspectos relacionados con la salud y la utilización racional de los recursos disponibles, creando una sensación de pertenencia e identificación con la entidad.
• Mejorar los lazos de comunicación con los afiliados, utilizando todos los medios disponibles (teléfono, e-mail, páginas Web, carteles informativos, pautas radiales y televisivas, etc.) y procurando siempre favorecer el feedback en la relación.
Estos desafíos que se le presentan en la actualidad al subsector, mutan con una celeridad significativamente mayor a lo que lo hacían en tiempos anteriores, producto de un avance tecnológico intenso y que no presenta visos de detenerse, a un acceso a información (no siempre confiable o útil) por parte de la población en general, y a inequidades notorias producto de políticas socio-económicas desarrolladas. En este contexto, es donde las instituciones deben potenciar sus fortalezas y aprovechar las oportunidades para crecer o al menos subsistir sanamente, anteponiendo siempre el fin último de brindar la mejor cobertura de salud posible de forma igualitaria y solidaria con los recursos disponibles para todos sus afiliados.
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